Registrasi Anggota MTC Bali

Nama (Sesuai KTP) *

Nama Panggilan

No. KTP (Opsional)

No. SIM (Opsional)

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Kabupaten / Kota Domisili (Bali) *

Alamat Lengkap (Sesuai KTP) *

Alamat Domisili / Tinggal (Isi jika berbeda dengan KTP)

Jenis Kelamin *

Golongan Darah *

No. Ponsel / WhatsApp *

No. Kontak Darurat * (Keluarga/Kerabat)

Alamat Email *

Pekerjaan (Opsional)

Jenis Timor & Tahun *

Nomor Polisi (Plat No) *

Ukuran Baju Almamater *

Pasfoto Anggota (3x4/4x6) *

Foto Mobil Timor * (Tampak Depan/Samping)

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai anggota Mobil Timor Community (MTC) Bali dan bersedia untuk mematuhi AD / ART serta peraturan Organisasi.

APABILA SAYA SUDAH TIDAK AKTIF, SAYA SIAP DAN BERSEDIA UNTUK MELEPAS SELURUH ATRIBUT MTC TANPA ADA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.

Saya menyetujui pernyataan di atas.

MOBIL TIMOR COMMUNITY BALI